Sundhedsplejerskernes normative indvirkning på moderskabet

Bliver forældre påvirket af sundhedsplejerskens vejledning - måske endda uden at være klar over det?

Klar til ophængning af HC Seidelin

Sundhedsplejerskernes fornemste opgave er at støtte forældre i omsorgen for barnet og dem selv, i overgangen fra par til familie og at vejlede i forældreskabets mange facetter, herunder støtte forældrene i at have en forståelse af barnet, der understøtter udviklingen af gode forældrekompetencer og barnets generelle udvikling.

Sundhedsplejersken er et tilbud til alle familier, og hver enkelt familie bestemmer således selv om – og i så fald hvordan de ønsker, at benytte sig af tilbuddet.

Mikkelsen og Grønbech, begge cand.pæd. i pædagogisk sociologi, har i deres speciale undersøgt sundhedsplejerskens normative indvirkning på moderskabet – altså hvordan sundhedsplejersker påvirker mødres opfattelse af normerne for, hvordan man er mor i Danmark anno 2020.

Det er et ganske spændende indblik i, hvordan sundhedsplejersker igennem deres vejledning skaber en ramme for ikke blot barnets pleje og sundhed, men faktisk også påvirker mødres opfattelse af, hvordan de bør tilgå deres moderskab og omsorgen for barnet.

Mikkelsen og Grønbech har i deres speciale (1) lavet en diskursanalyse af sundhedsplejerskernes virke i 1930’erne, 1970’erne og i dag og har kigget på, hvordan sundhedsplejerskernes opgaver, fokus og tilgang har ændret sig gennem tiden. De har også interviewet tre strategisk udvalgte mødre for at se på, hvorfor og hvordan sundhedsplejerskens vejledning former moderskabet i dag.

Diskurs er et begreb, der bruges til at beskrive ‘en institutionelt funderet måde at tænke på’; en social ramme, der bestemmer, hvad der kan siges om et givet emne.
Det kan bedst beskrives som ‘farvede briller’ – altså at man er påvirket i sin opfattelse af et givent emne.

Et eksempel på en naturvidenskabelig diskurs kan således være:
“Ved 6 måneder er barnet fysiologisk i stand til at sove hele natten uden mælk, og natamning/flaske bør derfor udfases, selvom barnet protesterer”

Mens en psykologisk diskurs kan lyde:
“Ved 6 måneder er barnet fysiologisk i stand til at sove hele natten uden mælk, men amning/flaske er meget mere end mælk, og barnet kan stadig have behov for dette. Eventuelle overvejelser om udfasning bør inddrage barnets følelsesmæssige perspektiv på amningen/flasken”

Mikkelsen og Grønbechs speciale viser, at:

  1. I 1930’erne er den naturvidenskabelig diskurs i fokus. Dette betyder, at der skabes en norm om ‘det sunde barn’. Denne diskurs er stadig central i dag og betyder bl.a. et stigende fokus på dokumentering af målbare forhold omkring barnet, såsom hvornår barnet når det der opfattes som udviklingsmæssige milepæle, som f.eks at kravle, drikke af kop og ‘sove igennem’. Denne tilgang påvirker mødrene ved, at de selv betragter naturvidenskabelig viden, særligt barnets vægtkurve, som det bedste tegn på, om deres barn er sundt, trives og er ‘normalt’.
  2. I 1970’erne er den psykologiske diskurs dominerende og normen om kernefamilien skabes, forstået som at far nu også bliver nævnt i Sundhedsstyrelsens materialer, med fokus på at han er en vigtig støtte for mor. Det psykologiske fokus forsvinder dog tilsyneladende som følge af fokuseringen på de målbare forhold og dokumenteringen af barnets udvikling. Når vi ser på hvordan den psykologiske diskurs, som var gennemgående for 70’erne, træder frem i sundhedsplejerskeinstitutionen i dag, så kan vi konstaterer at den så at sige forsvinder. Ifølge de interviewede mødre, fremstår sundhedsplejerskens interesse for moren meningsløs, f.eks i forbindelse med screeningen for fødselsdepression. Dette kan skyldes, at screeningen for fødselsdepression ikke foretages med henblik på morens sundhed og psykiske velbefindende, hvilket man ellers ville tro, men mere handler om at sikre barnet. Moren reduceres til et redskab, der skal sikre barnets udvikling. 
  3. I dag er den økonomiske diskurs toneangivende, hvilket betyder, at ‘det sunde barn’ ses som en investering. Denne diskurs er altoverskyggende i samfundet i 2020, hvilket betyder, at sundhedsplejersken bliver et redskab, som skal sikre, at moren også ser sit barn som en investering. Gennem interviewene ses det, at mødet med sundhedsplejersken skaber en usikkerhed hos moren, om hvorvidt hun er i stand til selv at tage vare på sit barn. Denne usikkerhed fastholder moren i et behov for sundhedsplejerskens vejledning – med formålet at sikre samfundets fremtidige borgere.(1)

“Ovenstående fund gør sig også gældende i sundhedsplejerskens vejledning i søvn”, fortæller Mikkelsen og Grønbech fortsætter: “Rammen for ’normal’ søvn handler om naturvidenskabelig evidens. Som resultat spiller det psykologiske perspektiv på søvn en ganske lille rolle i sundhedsplejerskens vejledning. Dette afspejles også i samtalerne med mødrene fra specialet.”

En af mødrene fortæller eksempelvis:

Jeg ønsker lidt, at der var et bredere sundhedsperspektiv. F.eks. så har jeg ikke turde sige til sundhedsplejersken, at jeg sover sammen med mit barn, (griner), i samme seng. Fordi jeg fik jo en pjece med vuggedød, hvor der står, at det må man helst ikke. Så på den måde, der føler jeg lidt, at der er nogle ting, hvor at det ikke harmonerer med deres sundhedsforståelse.” (1).

Denne mor retter en kritik af måden sundhedsplejersken forstår ‘sundhed’, men alligevel påvirker sundhedsplejerskens vejledning morens valg. “I vores undersøgelse anvender vi samsovning til at illustrere, at sundhedsplejerskens vejledning kan skabe usikkerhed hos moren.” fortæller Mikkelsen og Grønbech. Til trods for, at denne mor samsover med sin datter, så siger hun det altså ikke til sundhedsplejersken – hun er klar over, hvad der forventes af hende.

Valget om ikke at fortælle om barnets og familiens søvn ses i øvrigt også i Undersøgelse af vejledning og praksis i relation til børnesøvn og søvntræning i Danmark, Grønland og Færøerne (2) fra 2020, hvor mødre beskriver, at de bevidst undlader at fortælle sundhedsplejersken om at sove med, amme og vugge deres barn – og beskriver, at de føler, de gør noget forkert, når de gør disse ting på trods af sundhedsplejerskens vejledning i at lære barnet at falde i søvn uden hjælp og sove selv, som illustreret ved nedenstående citat:

“Jeg lyttede til sundhedsplejerskens råd, men fulgte dem ikke. Fulgte mit instinkt.
Dog havde jeg pga rådene en følelse af at jeg gjorde noget ‘forbudt’ og deraf følelsen af dårlig samvittighed.” (2)

Nogle forældre vælger en anden vej i forsøget på at afværge påvirkningen fra sundhedsplejersken og fravælger kontakten til sundhedsplejersken, som nedenstående citat fra Undersøgelse af vejledning og praksis i relation til børnesøvn og søvntræning i Danmark, Grønland og Færøerne (2) afspejler:

“Min sundhedsplejerske anbefalede at jeg ikke ammede min søn i søvn (3-4 mdr gammel) og at jeg lærte ham at falde i søvn uden at vugge slyngevuggen/trille barnevognen. Jeg fravalgte at få flere besøg af hende, da hun gjorde mig usikker på mig selv som mor.” (2)

Fritekstkommentarer fra Undersøgelse af vejledning og praksis i relation til børnesøvn og søvntræning i Danmark, Grønland og Færøerne(2) giver samtidig et indblik i, hvor meget vejledningen fra sundhedsplejersken påvirker forældrene.

To mødre fortæller:

“Vores sundhedsplejerske var afgørende for hvordan vi valgte at putte vores barn.
Hun udtrykte aldrig at det var forkert at amme i søvn, så det fortsatte vi med når det virkede så godt. Og da jeg troede at vi burde fravænne datteren at amme om natten (hun var 8 mdr), vejledte hun hvordan man kunne gøre det, men nævnte at nogle forældre gerne ville fortsætte amning om natten, og at dette også var helt okay. Her gik det op for mig, at jeg faktisk rigtig gerne fortsætte, så det gjorde vi i stedet.”(2)

“Jeg er meget utilfreds med den vejledning vi fik. Det har påvirket mit forhold til min søn negativt og det har skabt mere uro og mindre tillid mellem os og for os i en situation hvor man er sårbar og er i gang med at lære nyt som forælder. Vores barn er født 27-4 ekstremt for tidligt og vi fik anbefalet netop denne sundhedsplejerske. Hun burde forbydes at vejlede. Er overrasket over den konservative forståelse der er på området. Vi burde i det mindste være blevet vejledt om at der er flere måder at gøre det på. Og at tæt kontakt mellem forælder og barn ikke problematiseres, men hyldes, kunne jeg virkelig godt have brugt. Jeg er meget ked af at jeg prøvede de metoder af (som sundhedsplejersken vejledte i, red.) , selvom det var i kort tid, for jeg følte jeg aldrig kunne gøre det rigtigt. Enten var min søn og jeg kede af det, ellers var det “forkert”. Jeg følte mig forkert og forvirret og usikker med den vejledning.”(2)

Vi har spurgt Mikkelsen og Grønbech, hvad det betyder for børn, mødre og familierne som hele, hvis den viden om søvn sundhedsplejerskerne har selv eller præsenteres for via Sundhedsstyrelsen, ikke er opdateret – eller måske slet ikke er baseret på den naturvidenskabelige evidens, der ellers er stort fokus på? 

Til det svarer Mikkelsen og Grønbech, at deres undersøgelse viser, at sundhedsplejerskens vejledning i høj grad handler om de målbare forhold omkring barnet – f.eks. hvor mange lure ‘skal/ bør’ et barn få, når det er 3 mdr., hvor mange gange barnet skal ammes om natten. eller at et barn på 9 mdr. bør kunne sove igennem natten uden mælk. De beskriver, at dette betyder, at der er ganske lidt plads til de psykologiske aspekter i vejledningen, da det er vanskeligt at lave statistik på tilknytning, nærhed og kærlighed. “Vores undersøgelse viser, at sundhedsplejerskens fokus på dokumentering indebærer en risiko for, at moderen selv bruger ‘alt det der kan måles’ som en måde at vurdere om hun lykkes som moder og hvorvidt hendes barn er ‘normalt’” fortæller de.

Vi ønskede at høre Tanja Mikkelsen og Louise Grønbechs tanker om, hvorvidt sundhedsplejerskernes fokus på skemaer, screeninger og den naturvidenskabelige (målbare) evidens kan risikere at skabe en barriere for indfølende og nuanceret vejledning med fokus på den enkelte families egne tanker, følelser og værdier.

Mikkelsen og Grønbech svarer ganske klart:

“Det er der bestemt en risiko for! Hvad gør det ved en moder, når den primære målestok for hendes barns trivsel kan aflæses på en kurve eller at hendes eget psykiske velbefindende bedømmes gennem et forudsigeligt spørgeskema? Vi ser, at når dokumentering og målbare forhold omkring barnet er styrende, så taber den psykologiske videnskab terræn. Mødrene bliver usikre og føler sig ikke altid mødt af deres sundhedsplejerske, da ‘normen’ som fremsættes i blandt andet det udleverede materiale fra Sundhedsstyrelsen er ganske snæver, hvilket betyder at sundhedsplejerskens vejledning ikke altid rummer den enkelte families tanker og værdier.”

De fortsætter med at beskrive, hvordan deres undersøgelse(1) peger på, at det danske samfund generelt tilrettelægger ydelser og tiltag, som f.eks. sundhedsplejerskeordningen, med det formål at sikre mod potentielle udfordringer. Det kan man bl.a. se i sundhedsstyrelsens normalfordelingskurver, som er kurver, der illustrerer, om et givent fokuspunkt er normalt, f.eks om barnets vægt er normal, og om barnet lærer at kravle, gå og snakke indenfor den aldersgruppering, som anses som normalt. Også sundhedsstyrelsens screening for fødselsdepression har nogle beregninger for, hvad der er ‘normalt’ – og alt dette har til formål at opspore begyndende afvigelser, som kan korrigeres, inden det får skadelige følger. “Dette er der jo som udgangspunkt intet forgjort i, men vi ønsker med vores speciale at vise, hvordan dette påvirker mødrene.” udtaler Mikkelsen og Grønbech. 

Mikkelsen og Grønbech stiller i deres speciale spørgsmålet: Hvad er sundhedsplejerskeinstitutionen en løsning på i 2020? I 1930’erne var de et tiltag for at nedbringe spædbarnsdødeligheden, men hvad er det idag? De fortæller, at deres undersøgelse peger på, at 83 år med sundhedsplejerskeinstitutionen har medført at mødre i 2020 hverken formår eller må stå alene med ansvaret for deres eget barn. 

Mødre må altså ikke stå alene med ansvaret for deres eget barn, fordi det ikke er ‘sikkert’ – og sundhedsplejersken har således også funktion af et ‘sikkerhedsnet’ der gennem rådgivning og støtte skal guide forældrene til optimale forhold for den nye samfundsborger: Vokser barnet korrekt, sover barnet korrekt, stimuleres barnet korrekt, snakker barnet korrekt, spiser barnet korrekt osv..

Det betyder reelt, at sundhedsplejerskernes vejledning skaber en usikkerhed i mødrene, som betyder, at mødrene føler, at de ikke kan finde ud af at tage vare på deres barn selv – og som dermed sikrer, at mødrene bliver ved at søge sundhedsplejerskens vejledning. Sundhedsplejerskens eksistensberettigelse er på denne måde sikret, siger Mikkelsen og Grønbech, og konkluderer:

“Vi finder, at den normative indvirkning på moderskabet er, at mødrenes usikkerhed som følge af sundhedsplejerskens vejledning, skal sikre at mødre fortsat har behov for sundhedsplejerskeinstitutionen – nu såvel som i fremtiden”(1)

Og hvad betyder det så – på forståeligt dansk? Betyder det, som det måske kan lyde, at sundhedsplejerskerne (bevidst) skaber en usikkerhed hos mødre – med formålet at de bliver ved at søge hjælp hos sundhedsplejerskerne?

Til det svarer Mikkelsen og Grønbech, at det ikke er noget Sundhedsstyrelsen eller den enkelte sundhedsplejerske aktivt beslutter, men at strukturer og diskurs ligger til grund for den måde, vores samfund og institutioner ser ud.
De fortsætter med at stille spørgsmål til, hvorvidt en stor procentdel af mødre overhovedet har brug for sundhedsplejerskens vejledning i dag?

Mikkelsen og Grønbech forklarer at deres undersøgelse peger på, at “sundhedsplejersken er en magtteknologi, som har til formål at skabe sikkerhed/sikre samfundets fremtidige borgere – hvilket indebærer, at modtagerne af dette tilbud (mødrene) fastholdes i at de ‘skal’ modtage vejledning af sundhedsplejersken for at være en ‘god mor’ og gøre ‘det rigtige’ for deres barn.”

Mødrene oplever altså en følelse af, at de ikke kan finde ud af at tage vare på deres barn, uden at sundhedsplejersken vejleder og hjælper dem – de tror simpelthen ikke på, at de kan overlades ansvaret for deres eget barn uden, at sundhedsplejersken løbende tjekker op på, at de gør det ‘rigtigt’ og ‘godt nok’.

Mikkelsen og Grønbech fortsætter:

“Et individs (her moderens) frihed reguleres af sikkerheds-teknologier som f.eks jordemødre, sundhedsplejersker, læger, pædagoger, lærere osv. for at sikre sig mod potentielle udfordringer/ afvigelser og samtidig kan samfundet potentielt profitere af dette.”

Med dette menes, at moderen før, under og efter sin graviditet møder mange professionelle, som har til formål at gribe ind hvis de vurderer, at moderen og/eller hendes barn afviger fra normen. Dette sker primært for at sikre moderen og den nye samfundsborger: spædbarnet, men det kan samtidig også være en god investering for samfundet.

Vi vil stille et sidste spørgsmål til Mikkelsen og Grønbech: Hvordan ville det mon ville være, hvis sundhedsplejerskens fokus blev flyttet, sådan at der var mindre fokus på at måle, veje, vurdere og registrere, og at vejledningen fra Sundhedsstyrelsen, som sundhedsplejerskerne vejleder ud fra, ikke havde så snævert et blik på forældreskabet?
Hvordan ville det mon være, hvis sundhedsplejerskens fokus blev at støtte op om forældrene og styrke dem i at tilliden til egne forældrekompetencer – med henblik på, at forældrene blev i stand til at navigere i eget liv, egne værdier og skabe deres egne normer?

Mikkelsen og Grønbech svarer:

“Uden at have undersøgt det i vores speciale, så forestiller vi os, at en stor procentdel af sundhedsplejersker føler, at de gør netop dette. Men vi forestiller os samtidig, at en del fagpersoner i omsorgssektoren kan nikke genkende til at dokumentering fylder stadigt mere i deres praksis. Vi håber derfor, at vores speciale kan åbne op for en dialog om, hvordan sundhedsplejerskeinstitutionens faglige grundlag og praksis egentlig påvirker moderen/forældrene. Måske kan vi være et bidrag til, at normerne omkring moderskab, forældreskab, spædbarnspleje, amning, søvn mm. bliver mere mangfoldige, da det uden tvivl vil styrke forældrenes tillid til egne forældrekompetencer.”

Mikkelsen og Grønbechs speciale er et kritisk blik på sundhedsplejerskeinstitutionens betydning og indflydelse på moderskabet i 2020. Specialet er ikke tænkt som en kritik af individuelle sundhedsplejersker, sundhedsplejersker som faggruppe eller sundhedsplejen som helhed, men som et undersøgende blik på sundhedsplejerskens rolle i den store begivenhed det er at blive forældre i Danmark i dag. Denne rolle anses for værende en selvfølgelighed og fokus for undersøgelser og vurderinger har sjældent fokus på moderskabet, hvorfor specialet giver et kærkomment indblik i netop dette.

Interesserede kan læse specialet her:
Mikkelsen, T., Grønbech, L. Sundhedsplejerskens normative indvirkning på moderskabet. 2020

Kilder:

  1. Mikkelsen & Grønbech, Sundhedsplejerskens normative indvirkning på moderskabet. 2020
  2. Lassen, M.-S. & Bjørnfort, M.B. (2020). Undersøgelse af vejledning og praksis i relation til børnesøvn og søvntræning i Danmark, Grønland og Færøerne. www.søvnvejledning.dk