Af Katrine Spiegelhauer | Februar 2020

Artiklen er venligst udlånt fra “Sundhedsplejersken“, Fagligt Selskab for Sundhedsplejerskers magasin, hvor den er bragt i Februar 2020 udgaven.

En helhedsorienteret tilgang til rådgivning om søvn

I store dele af Vesten, herunder Danmark, opfordres forældre til at lære deres barn at sove selv, enten alene i egen seng eller i eget værelse. Antagelserne om og holdningerne til børns søvn er mange, og nye forældre må finde deres vej i de forskellige anbefalinger, de modtager fra fagpersoner såvel som familie og bekendte. Den dominerende diskurs synes stadig at være, at børnene skal sove ‘selv’ og gerne ‘igennem’.

I mit arbejde med efterfødselsreaktioner støder jeg ofte på de antagelser, der kredser om børns søvn og må forholde mig til konsekvenserne for familien, ikke mindst i de tilfælde, hvor de udmøntes i ‘søvntræning’ i den ene eller anden form. Særligt den form for søvntræning, hvor forældrene opfordres til i kortere eller længere tid at lade deres barn græde uden trøst, synes kontraindikeret i de tilfælde, hvor der er bekymring for mors psykiske tilstand.

Jeg har gennem årene erfaret, at et stort antal anbefalinger om søvnintervention, beror på antagelser om, at der er kausal sammenhæng mellem barnets søvn og moderens risiko for udvikling af alvorlige efterfødselsreaktioner. Desuden møder jeg ofte den antagelse, at barnets og familiens generelle trivsel øges med målrettet søvntræning. Forskningen er dog ikke entydig i forhold til dette og peger snarere på, at en lang række andre faktorer gør sig gældende for forældrenes trivsel, og at interventioner i forhold til barnets søvn, såkaldt søvntræning, ikke nødvendigvis har effekt på disse.

Anja og Kirstine

Anja har haft ængsteligheden tæt inde på livet så længe, hun kan huske. Først da hun blev 18 år, fik hun diagnosen angst. Anja har lært at leve med angsten, men da hun som 28-årig blev gravid, dukkede angsten op igen i ny forklædning og med fuld styrke.

De kropslige forandringer, et lidt for højt BMI, en jordemoders kritiske tonefald og pletblødninger tidligt i graviditeten satte gang i en stormflod af angst, der bølgede frem og tilbage gennem hele graviditeten og i tiden efter fødslen. Hun og partneren har prøvet med søvntræning, som de fik anbefalet på baggrund af Anjas beskrivelser af familiens manglende søvn. En søvntræning, hvor de skal lade datteren græde i sin seng, først kortvarigt og siden med gradvist længere intervaller. Anjas søvn er blevet væsentligt forringet, efter søvntræningen er begyndt, og tvangstankerne er taget til. “Jeg kan ikke mærke mig selv eller min datter,” siger hun, “jeg ved ikke længere, hvad der er rigtigt eller forkert.”

Når vi møder forældre, der som Anja er i risiko for at udvikle en efterfødselsreaktion udover det sædvanlige, er en af de første ting, vi holder øje med, bl.a. hendes søvnmønster. Hvor meget sammenhængende søvn får hun? Kan hun sove, når barnet sover? Hvad er kvaliteten af hendes søvn, når hun sover? Det skyldes, at søvnforstyrrelser er et hyppigt og tidligt tegn på psykisk overbelastning. Det særlige ved at være forældre til et spædbarn er dog, som vi ved, at søvnmønsteret ændrer sig betydeligt som følge af barnets helt normale og forventelige natlige opvågninger. Derfor må vi forvente, at søvnmønsteret bliver “forstyrret” til en vis grad. Det kan synes oplagt at hjælpe hende til at få mere søvn, ved at træne barnet til at sove selv, men søvnmangel er et symptom på vanskelighederne og ikke årsag til dem, hvilket kalder på en anden indfaldsvinkel.

Anja har, som mange andre mennesker med en lignende historie, en lav tolerance for forstyrrelser, som er ude af hendes kontrol.

Dette sammen med angsten er den største belastning for Anja. Søvntræningen lærer hendes datter at græde mindre, når hun skal sove, men til gengæld er Anjas angst og tvangstanker taget til i så voldsom styrke, at hun sætter vækkeuret hvert kvarter for at tjekke, om hendes datter stadig trækker vejret.

Søvntræningen forstærker den gamle velkendte angst ved, at datterens skrig og hendes egen forventelige respons på denne (høj puls, kort åndedræt, klamme hænder) kaster hende tilbage på besøg i tidligere tiders altoverskyggende angst for at miste. Med denne søvntræning instrueres hun i at overhøre de signaler, der styrkede hendes følelse af handlekraft som mor, hvormed hendes usikkerhed stiger, og angsten får mere indflydelse.

Kirstine beskriver, at hun kommer fra en ’almindelig’ kernefamilie i et parcelhuskvarter, og hun er ved at afslutte en længere videregående uddannelse. Hun har boet sammen med sin partner i tre år, og nu har de fået en planlagt og ønsket søn efter en ukompliceret graviditet. Kirstine vil gerne amme sin søn og fik hjælp til at lægge ham til brystet efter fødslen. Det kom bag på hende, hvor svært det er at amme, hun har kæmpet med sår på brystvorterne, store smerter og brystbetændelse. Hun er bange for, at hendes søn ikke får nok at spise, selvom hun får at vide, at han følger sin vægtkurve. Hun føler, at hun ikke “har sovet i et år”, og hun har dårlig samvittighed, fordi hun får nogle voldsomme vredesudbrud, som hun skammer sig over. Hun fortæller også, at de har prøvet at lære deres søn at falde i søvn selv og sove i egen seng, fordi de tror, at vreden skyldes søvnmangel. Det hjalp lidt, fortæller hun, men nu har hun det værre end nogensinde og kan ikke kende sig selv længere.

Kirstine hører til gruppen af kvinder, der ikke umiddelbart er i risiko for at udvikle en efterfødselsreaktion. Dog udvikler den ’almindelige’ forventelige reaktion på en fødsel sig til en belastning, da først amningen og siden søvnen ikke fungerer, som hun havde håbet på. Kirstine er vant til at være handlekraftig og søge viden, men i hendes nye livssituation kommer hun til kort. Søvntræningen bliver for hende en måde at skride til handling på, hvilket er en færdighed, som tidligere har hjulpet hende i livet. Kirstine oplever desuden, at hun reagerer med vrede, når hun bliver presset. Vreden har tidligere hjulpet hende til at skabe afstand til det, der presser hende, men vreden er ikke hjælpsom i hendes samspil med sønnen. Hun skammer sig, og den følelse vil hun gerne undgå. Søvntræningen giver hende lidt afstand og handlerum, men afskærer hende samtidig fra den samhørighed og det nærvær, hun ønsker med sin søn.

Anja og Kirstine (som selvfølgelig begge er anonymiseret) er meget beskrivende, men desværre ikke usædvanlige eksempler fra min praksis, hvor søvntræning, der midlertidigt stresser både mor og barn med det formål at træne barnet til at sove selv, har den modsatte eller ingen effekt på mors psykiske velbefindende. De er begge, trods deres forskellige baggrundshistorier, bedre hjulpet af blidt at blive guidet til at være nysgerrige på deres børns signaler og afstemme og respondere på disse. De øver sig på at forholde sig kærligt og nysgerrigt til deres egne følelser. Derigennem genfinder de en ny form for handlekraft i deres forældreskab, der giver dem en højere grad af rummelighed over for de forstyrrelser, et spædbarn bringer med sig.

En helhedsorienteret tilgang til rådgivning om børns søvn

Vi har alle hørt om Pavlovs hunde, der i 1890’erne savlede, hver gang en klokke ringede. Det blev forløberen for den første bølge af behaviorisme i begyndelsen af 1900-tallet, hvor psykologer undersøgte sammenhængen mellem stimuli og respons gennem observationer af både dyr og mennesker. Selv helt små børn blev udsat for adskillige forsøg, der skulle undersøge effekten af belønning og straf, hvilket skabte grobund for en række anbefalinger om opdragelsen af små børn.

Tidlig Behaviourisme

  • Lær barnet selv at falde til ro
  • Søvn avler søvn
  • Læg barnet ned så snart, det viser tegn på træthed
  • Læg barnet i seng samme tid hver dag
  • Lad ikke barnet udvikle dårlige vaner, såsom at falde i søvn ved brystet eller flasken
  • Lad ikke barnet blive overstimuleret
  • Forsinket respons til barnets signaler lærer barnet at vente.

Siden har behaviorismen udviklet sig væsentligt og givet plads til langt mere komplekse forståelser af menneskers adfærd. Der er dog ét sted, hvor den tidlige behaviorisme stadig gennemsyrer vores forståelse og vores sprog. Det er, når vi taler om børns søvn. Bogen “Godnat og sov godt” er ikke den eneste, der stadig står på hylderne i dag, men den er et klokkerent eksempel på en retorik, der udspringer af en behavioristisk tilgang fra det forrige århundrede, hvor børns søvn reduceres til adfærdsregulering ved hjælp af principper om stimuli-respons.

Karakteristisk for den tænkning er, at den ikke tager højde for hverken barnets følelsesmæssige udvikling eller omsorgspersonens psykiske velbefindende, selvom vi efterhånden har en del viden til rådighed om dette. Jeg vil derfor tale for, at vi får en opdateret og mere helhedsorienteret tilgang til rådgivning om børns søvn.

Fælles for Anja og Kirstine (og mange andre trætte forældre) er, at barnets søvn eller mangel på samme ikke er den primære årsag til deres trængsler, og dermed er træning af barnets søvn heller ikke løsningen. De er bedst hjulpet af en tilgang, der til dels tager højde for deres fortolkning og forståelse af deres nye livssituation, dels trækker på den viden, vi har om børns udvikling og tilknytningens beskyttende effekt og dels har hele familien og deres relationer for øje.

Inspireret af bl.a. NBO Newborn Behavioral Observations observerer jeg sammen med forældrene barnets signaler ud fra det princip, at barnet er kompetent og aktivt inviterende og bidragende til samspillet. Idet vi taler om, hvad vi ser, giver vi barnet stemme, og forældrene får lejlighed til at afprøve deres respons med kærlig opbakning fra mig ved deres side. Undervejs taler vi også om tilknytningsadfærd og tilknytningserfaringer, så de får lejlighed til se barnets små invitationer i en større kontekst. Denne tilgang har fokus på at styrke relationen og forældrenes følelse af handlekraft.

Dette suppleres af en Compassion Fokuseret tilgang, hvor mødrene støttes i at øve sig på at ’holde sig selv,’ som de holder deres barn.

I tilfældene med både Kirstine og Anja er deres egen vurdering af deres følelser medvirkende til at spænde ben for dem selv. Ideer om at være ok eller ikke ok som mor – og følelser af utilstrækkelighed og skam får dem til at vurdere sig selv som uegnede i deres nye rolle som mor. Når jeg indtræder i rollen som ’benign grandmother’ eller ’hænderne der holder’, kan jeg hjælpe dem til en mere nysgerrig og nærværende, mere kærlig og accepterende og mindre dømmende betragtning af sig selv og deres barn.

The Possums program (Pamela Douglas)

  • Cued Care: Forældrene lærer om barnets signaler og øver sig i at understøtte vågenhed, døsighed, træthed m.m. og afstemme hermed
  • Forældrene lærer om børns normale søvnrytme – og realistiske forventninger til børns søvn
  • Barnets døgnrytme understøttes eller repareres
  • Forældrene formulerer deres værdier og tanker om forældreskab og hjælpes til at rumme og være med svære følelser, træthed, tvivl og usikkerhed
  • Min tilføjelse – vær hænderne, der holder og lærer forældrene, hvordan de kan holde sig selv.

Disse principper går igen i The Possums program. Det er en metode, udviklet af den australske forsker Pamela Douglas. Hun har forsket i søvninterventioner og udtrykt hård kritik af de dominerende søvntræningsmetoder. Hun taler for et paradigmeskift i vores rådgivning til forældre om søvn. Et paradigmeskift, der baserer sig på det, hun kalder ’Cuebased Care’, en sund biopsykosocial døgnrytme og ACT, Acceptance and Commitment Therapy, der ligesom Compassion Focused Therapy, hjælper forældrene til at være til stede med deres egne følelser.

Om forfatteren

Katrine Spiegelhauer

Katrine er klinisk psykolog og har specialiseret sig i familiedannelse med særlig fokus på efterfødselsreaktioner og familier med spædbørn.

Hun har været projektleder og behandlingsansvarlig i et kommunalt familiehus for gravide og familier med børn i alderen 0-3 år med et tæt samarbejde med sundhedsplejen i kommunen.

Derudover har hun været ansat i Familieambulatoriet i region H og er nu selvstændig psykolog med terapi, supervision og undervisning som sine primære arbejdsopgaver.

Litteratur

Nugent J.K, Keefer C.H, Minear S, Johnson L.C, Blanchard Y. Understanding Newborn behavior & Early Relationships, Brookes Publishing, 2007.

Cree M., The Compassionate Mind Approach to Postnatal Depression, Robinson 2015.

Douglas P, Hill PS. Behavioural sleep interventions in the first six months of life do not improve outcomes for mothers or infants: a systematic review. J Dev Behav Pediatr. 2013;34:497–507.

Douglas PS. The Possums Sleep Program: supporting easy, healthy parent-infant sleep. International Journal of Birth and Parent Education. 2018;6(1):13-16.

Moore T, Arefadib N, Deery A, West S. The first thousand days: an evidence paper. Parkville, Victoria: Centre for Community Child Health, Murdoch Children’s Research Institute, 2017.

Matricciani LA, Olds TS, Blunden SL, Rigney G, Williams MT. Never enough sleep: a brief history of sleep recommendations for children. Pediatrics. 2012;129:548.

Thomas KA, Burr RL, Spieker S, Lee J, Chen J. Motherinfant circadian rhythm: development of individual patterns and dyadic synchrony. Early Human Development. 2014;90(12):885-890.

Whittingham K, Douglas PS. Optimising parent-infant sleep from birth to 6 months: a new paradigm. Infant Mental Health Journal. 2014;35:614-623.

Tsivos ZL, Calam R, Sanders MR, Wittkowski A. Interventions for postnatal depression assessing the mother-infant relationship and child developmental outcomes: a systematic review. International Journal of Women’s Health. 2015;23:429-447.